CANSATIVA
E-Mail-Adresse *
Passwort *
Passwort-Wiederholung *
BtM-Nr./BGA/IDF *
Warenwirtschaftssystem
Nachweise (Zutreffende bitte als PDF beifügen) *
PDF Betriebserlaubnis
PDF BtM-Erlaubnis
Meine Nachweise (Betriebserlaubnis bzw. BtM-Erlaubnis) liegen der Cansativa GmbH bereits vor (kein erneuter Upload notwendig).
Vorname *
Nachname *
Apotheke / Praxis *
Straße *
Adresszusatz (optional) *
Postleitzahl *
Ort / Stadt *
Telefon *
Telefax
Ich habe die AGB zur Kenntnis genommen und stimme diesen hiermit zu. *
Ich habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen und stimme der Verarbeitung meiner Daten hiermit zu. *
Neues Kundenkonto anlegen
* erforderliche Angaben
